Instrumen Penilaian Lomba Sekolah Sehat (LSS) tingkat kecamatan Baturetno Tahun 2015, sebagai berikut :
A. SARANA PRASARANA
ITEM YANG DI NILAI
|
SKOR
|
NILAI
|
KETERANGAN
|
|
1.
|
Papan Nama Sekretariat Tim Pembina UKS Kecamatan
a.
Tidak
ada
b.
Ada,
tetapi kurang baik
c.
Ada
dan baik
|
1-10
|
Papan nama terpampang, logo sesuai ketentuan,
terawat dengan baik dan terbuat dari bahan yang kuat.
|
|
2.
|
Ruang Sekretariat Tim Pembina UKS Kecamatan
a.
Tidak
ada
b.
Ada,
bergabung
c.
Ada,
tersendiri kurang memadai
d.
Ada
tersendiri dan memadai
|
1-10
|
Tersedia ruang khusus yang memadai (kurang lebih
27 m2)
|
|
3.
|
Sarana prasarana ruang sekretariat Tim Pembina
UKS Kecamatan
a.
Tidak
lengkap
b.
Kurang
lengkap
c.
Lengkap
|
1-10
|
Ada meja dan kursi untuk tamu, kepala, dan staf, filling cabinet,
almari mesin ketik/ computer, papan data, display foto kegiatan, dll.
|
|
4.
|
Penataan ruang sekretariat UKS
a.
Bagus
b.
Tidak
bagus
|
1-10
|
Tertata dengan baik, rapi, bersih, dan
menarik.
|
|
5.
|
Buku / Pedoman yang berkaitan dg UKS yang ada di sekretariat TP UKS
Kecamatan
a.
Tidak
ada
b.
Ada tapi kurang dr 4 judul buku
c.
Ada lebih dr 4
judul buku
|
1-10
|
Buku terkait UKS ada 10 judul atau lebih
|
|
Jumlah nilai indikator 1
|
||||
B. KEGIATAN
ITEM YANG DINILAI
|
SKOR
|
NILAI
|
KETERANGAN
|
|
1.
|
Dokumen kegiatan Tim Pembina UKS Kecamatan
a.
Tidak
ada
b.
Ada
tapi tidak lengkap
c.
Ada
dan lengkap
|
1-10
|
Dokumen kegiatan UKS, Data Sekolah, Data Tim Pelaksana UKS, Foto-foto
kegiatan dll.
|
|
2.
|
Program kerja/kegiatan TP UKS dan Sekretariat Kecamatan
a.
Tidak
ada program kerja
b.
Ada
tapi kurang dari 8 kegt
c.
Ada dan lebih dari 8 kegt
|
1-10
|
Mempunyai 8 program kegiatan atau lebih yang merupakan kegiatan
seluruh instansi terakait UKS (khususnya 4 Kementerian)
|
|
3.
|
Kelengkapan administrasi, berupa SK yang dikeluarkan oleh TP UKS
Kecamatan
a.
Tidak
Ada
b.
Ada
tapi kurang lengkap
c.
Ada
dan lengkap
|
1-10
|
Ada SK Tim Penilai LSS, SK Pemenang LSS, SK Tim Pembina UKS Kecamatan,
SK Kegiatan terkait UKS lainnya.
|
|
4.
|
Tim Pembina UKS Kecamatan personalianya
terdiri dari
a.
Tidak
ada
b.
Ada
tapi kurang adari 5 unsur
c.
Ada dan lebih dari 5 unsur
|
1-10
|
Personal TP-UKS terdiri dari 5 unsur atau lebih
|
|
5.
|
Sekretariat TP UKS Kecamatan personilnya terdiri dari
a.
Tidak
ada
b.
Ada tapi kurang dari 5 unsur
c.
Ada dan lebih dari 5 unsur
|
1-10
|
Personal TP-UKS terdiri dari 5 unsur atau lebih
|
|
6.
|
Dalam melaksanakan penataran/ pelatihan/penyuluhan yang berkaitan
dengan kegiatan UKS, melibatkan unsur yang
terdiri dari
a.
Tidak
ada
b.
Ada
tapi kurang dari 5 unsur
c.
Ada dan lebih dari 5 unsur
|
1-10
|
Kegiatan TP-UKS melibatkan 5 unsur atau lebih
|
|
7.
|
Kepanitiaan Lomba Sekolah Sehat
a.
Tidak
ada
b.
Ada
tapi kurang dari 5 unsur
c.
Ada dan lebih dari 5 unsur
|
1-10
|
Kegiatan LSS melibatkan 5 unsur atau lebih
|
|
8.
|
Petugas Sekretariat TP UKS Kecamatan.
a.
Tidak
ada petugas
b.
Ada
petugas, tidak rutin
c.
Ada
petugas tetap rutin
|
1-10
|
Ada petugas rutin minimal 1 orang
|
|
9.
|
Rapat – rapat UKS yang diadakan oleh TP UKS Kecamatan dalam setahun
a.
Tidak
pernah rapat
b.
Kurang dari 3 kali dalam setahun
c.
Lebih dari 3 kali dalam setahun
|
1-10
|
Lebih dari 3 kali dalam setahun
|
|
10.
|
Melaksanakan supervisi, evaluasi dan pemantauan
atau kunjungan ke sekolah dalam satu tahun terakhir
a.
Tidak
pernah
b.
Kurang
dari 3 kali dalam setahun
c.
Lebih
dari 3 kali dalam setahun
|
1-10
|
Lebih dari 3 kali dalam setahun
|
|
11.
|
Mengadakan penataran/pelatihan bagi para Pengelola UKS di
Sekolah/Kepala Sekolah/Guru dalam satu tahun terakhir
a.
Tidak
pernah
b.
Mengadakan
pelatihan tapi hanya untuk sebagian pengelola UKS
c.
Mengadakan
pelatihan untuk seluruh pengelola UKS
|
1-10
|
Mengadakan pelatihan untuk seluruh Pengelola UKS
di sekolah secara rutin
|
|
12.
|
Kop Surat Tim Pembina UKS Kecamatan
a.
Tidak
punya
b.
Belum
sesuai ketentuan
c.
Sudah
sesuai ketentuan
|
1-10
|
Mempunyai KOP Surat yang sesuai ketentuan
|
|
13.
|
Stempel/cap Tim Pembina UKS
Kecamatan
a.
Tidak
punya
b.
Belum
sesuai ketentuan
c.
Sudah
sesuai ketentuan
|
1-10
|
Mempunyai Stempel
TP-UKS yang sesuai ketentuan, dan terbuat dari bahan yang kuat
|
|
14.
|
Kelengkapan administrasi yang ada di ruang Sekretariat TP UKS
Kecamatan
a.
Tidak
ada
b.
Ada
tapi kurang dari 4 jenis buku
c.
Ada
dan lebih dari 4 jenis buku/ catatan
|
1-10
|
Ada lebih dari 4 jenis buku/catatan
|
|
Jumlah nilai indikator 2
|
||||
C. LAPORAN
ITEM YANG DINILAI
|
SKOR
|
NILAI
|
KETERANGAN
|
|
1.
|
Laporan kegiatan TP UKS Kecamatan Tahun
2012/2013
a.
Tidak
ada laporan
b.
Ada
tapi kurang lengkap
c.
Ada
dan lengkap
|
1-10
|
Laporan mencakup semua kegiatan UKS
|
|
2.
|
Laporan tahunan TP UKS Kecamatan
a.
Tidak
dibuat
b.
Dibuat
tidak dikirim
c.
Dibuat dikirim ke TP UKS Kab/Kota
|
1-10
|
Laporan tahunan dibuat dan dikirimkan ke TP UKS Kab/Kota (bukti
pengiriman dapat dilihat di agenda surat keluar/FC surat pengantar
|
|
3.
|
Isi laporan tahunan TP UKS Kecamatan
a.
Tidak
lengkap
b.
Lengkap
|
1-10
|
Laporan tahunan berisi program kegiatan, pelaksanaan kegiatan,
hambatan, upaya penyelesaian, hasil, kesimpulan dan saran.
|
|
4.
|
Tim Pelaksana UKS yang sudah dibentuk di seluruh Kecamatan
a.
Tidak
Ada
b.
Ada
tapi baru sebagian (kurang lebih 50%)
c.
Sudah
dibentuk seluruhnya (100%)
|
1-10
|
Seluruh Tim Pelaksana UKS di Kecamatan sudah
terbentuk
|
|
Jumlah nilai indfikator 3
|
||||
